糖尿病酮症酸中毒的识别及处理

作者：陈刚大夫

糖尿病友小莉感冒发烧2天后住院了，因为恶心、呕吐严重而住进了消化科，经过会诊才澄清，她发生了酮症酸中毒。

病情好转后，我给她补上了这一课，说起了这种病的可怕，并庆幸她做到了及时就医。

拿来科普一下吧，也觉得很有必要。

糖尿病不可怕，可怕的是并发症---这是很多人口中的常话。

说起并发症，它包括慢性并发症和急性并发症。通俗的理解，慢性并发症就是得病很多年以后才出现的因此而起的身体疾病，而急性并发症就是任何时候都可能会出现的急症。

糖尿病的急性并发症，主要有酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒，还有低血糖。

如果除外低血糖，酮症酸中毒就是最常见的急性并发症了。

糖尿病严重的急性并发症，都是可以死人的。

糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素分泌不足和升糖激素不适当升高引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱综合征。临床上从轻至重可以分三个阶段：

单纯糖尿病酮症；

糖尿病酮症酸中毒；

糖尿病酮症酸中毒昏迷。

胰岛素分泌不足和升糖激素不适当分泌是其病理基础。而胰岛素分泌不足就是糖尿病发病的重要机制。所以，几乎每个糖尿病患者都有酮症酸中毒的经历或可能。

在胰岛素问世之前，酮症酸中毒是糖尿病患者最主要的死亡原因，病死率高达70%。胰岛素的问世，使得该急症死亡率骤降。但，即使目前治疗经验已经相当丰富，在“专业治疗中心”的死亡率也仅是降低到“＜5%”。 ----在许曼音著作的《糖尿病学》P401页中这样说到，“报道在国外专科医院死亡率5-15%，一般医院高达20-30%。”。

“小于5%”的死亡率，看似不高，但那要看在什么样的医院，遇到什么样技术的医生，当然也要看您酮症酸中毒的严重程度？

由于1型糖尿病的胰岛功能更差，所以，酮症酸中毒在1型糖友中更常见，甚至常常是首发症状（但是2型糖尿病也可以发生哦）。对于以酮症酸中毒为首发症状的1型糖友，想预防这次酮症酸中毒那可是“防不胜防啊”，但是，既然知道自己已经是糖尿病，就应该储备点知识，“长点心眼儿”，远离这个可以致死的家伙。

哎呀，我的那个乖乖啊，那可怎么办？

酮症酸中毒虽然很“厉害”，但是，当我们糖友知道了她的脾气秉性，就完全可以把风险降低到最低。

首先让我们看一下：平时血糖好好的，怎么就突然酮症了呢？

这张图告诉我们，什么时候更容易发生酮症酸中毒 （ 从时间节点上预防 ） ：

1、当糖友发生感染、手术、创伤的时候，要想到酮症酸中毒的可能；在感染因素中，以呼吸道、泌尿系、消化道、皮肤等感染为最常见；

2、当1型糖友妊娠或分娩的时候，要加大关注度，预防酮症酸中毒；

3、饮食失调、饮酒------，哈哈，糖友您可要记住：生活方式管理是天天的、顿顿的；

4、中断胰岛素治疗，尤其是1型糖友。自己故意中断，就等于自杀；当然，有更多时候并不是故意。所以，我们在特定时间就要有一定预见性，比如出门旅行要带好备用胰岛素，使用胰岛素泵的也要备用胰岛素注射笔和针头，等等。对于胰岛功能很差的2型和1型糖友，切忌不要私自停用胰岛素！

5、心肌梗死、脑卒中等身体严重疾病，也可能是酮症酸中毒的诱因；

6、原因不明，哈哈哈，没的说。对于胰岛功能极差的1型，有时候真的找不到明显的缘由。比如胰岛素有可能注射到肌肉层了，胰岛素吸收增快而时间缩短，在作用高峰时容易低血糖，而在缩短的那一部分时间里，就类似胰岛素停掉了。所以，有的糖孩胰岛素泵停掉1个小时，就发生了酮症酸中毒，其实很多时候不是原因不明，可能是不明显，需要细心寻找。

当胰岛素数量不足的时候，血糖就会非常的高，此时如果再有“应激”，身体就需要更多“能量备战 ”，此时就会动用脂肪来参与。而酮体正是在胰岛素不足时 脂肪分解的产物。

酮体是酸性代谢产物，会大量消耗体内储备碱，引起水电解质紊乱，严重者可以导致昏迷、休克、甚至死亡。

那么酮症酸中毒有哪些表现呢？换句话说，当糖友在上述情况下，出现了什么样症候的时候，更应该想到酮症酸中毒的可能呢？

上面的临床表现应该是最常见的表现了（从症候上预防）。可以重点重复一下：

1、糖尿病本病症状加重，三多一少呗。记住一个词，图中用的是“烦渴”，那肯定是水不离身；提示一下，三多一少的症状加重，是糖尿病高血糖的主要表现，在酮症酸中毒的几个阶段中，常常是较轻微的阶段，即“单纯糖尿病酮症，或者酸中毒还不是很严重”的时段；在此阶段进行积极的胰岛素治疗，足以“峰回路转”；

2、“恶心、呕吐、食欲下降”（前面不还说多食了吗？----“多食 ”，那是还比较轻的时候，严重了就什么也吃不下啦），加上“腹痛”（也可以没有腹痛啊），多么类似“急性胃炎”！ 但是，您如果有糖尿病，出现了消化系统的这些症状，不管是“急性胃炎”还是“酮症酸中毒”，都要立即去医院就医，切记！！！

糖尿病酮症酸中毒出现“恶心、呕吐”，常常提示酸中毒已经比较严重了。如果不及时处理，后面就会因为脱水、电解质紊乱酸碱平衡失调，出现疲乏无力、心率增快、尿量减少，甚至神志、意识改变等严重情况，乃至死亡。

您又吓唬我......

举例而言吧，糖友感冒发烧、肺炎了，那是很常见的事。如果出现口渴、多饮、多尿，就必须重视血糖监测，要及时纠正高血糖；但是，如果又出现了恶心、呕吐，食欲下降，疲乏无力，就应该立即去医院了。不要用一个发热就会乏力，恶心呕吐和腹痛可能是“胃肠型感冒”的“误诊 ”耽搁了病情，也千万不要因为“等天亮了再说”来塘塞

----时不我待啊！如果出现了表情淡漠，甚至呼之不应，死亡风险会 在您的等待中“暴涨”。

3、糖尿病酮症酸中毒的时候，呼吸是深大呼吸，可快可慢，这需要经验。但是，糖友呼出来的“烂苹果味”还是很有“个性”的。

糖尿病酮症---酮症酸中毒---酮症酸中毒昏迷，是这一病症的三个阶段，有时进展不快，可能需要几天，但也有时会迅速发展，几小时就明显加重，这取决于糖友自身胰岛功能和外在因素轻重的综合。

上帝已经预留了很多时间和症状提示，让我们来识别的。就怕无动于衷。

可以做个总结了，酮症酸中毒，糖尿病友应该知道什么？

1、酮症酸中毒是可以死人的，而且酮症酸中毒昏迷的死亡率并不低；

2、是糖尿病友，就有可能发生酮症酸中毒；

3、酮症酸中毒的发生，绝大部分都是有外在缘由的，我们应该避免这些原因，当无法避免的时候，应该想到这种急症发生的可能；

4、酮症酸中毒的症状，最常见的早起表现是“本病”加重，而后绝大部分会出现恶心、呕吐，此时，绝不可以掉以轻心‘；

5、糖尿病酮症酸中毒都有高血糖存在，所以，积极的监测血糖才是必要的。当血糖大于13.9mmol/L（不是餐后血糖哦），一定要高度重视了，尤其是存在酮症酸中毒的上述诱因和症状的时候，一定要及时就医。

其实已经说的差不多了，又加了这张图，其实就是想与一部分糖友说，不合理的糖尿病治疗，不管是有意还是无意，都是在拿自己性命开玩笑。遵从医嘱，积极的血糖监测，不只是慢性并发症的预防策略，更是急性并发症的预防之重。

最后再叨唠一句，血糖不高时的酮体，绝大部分不会出现酮症酸中毒，因为血糖不高就提示胰岛功能还可以，或者胰岛素应用的剂量还可以，不具备发生酮症酸中毒的病理基础。血糖不高而出现酮体，绝绝大部分是饥饿性酮症，更多要做的是重新审视自己的饮食与运动。-----很多人都有过酮体，所以，这段唠叨还是很必要的。否则，看我前面说的这是可以致死的疾病，一定有人睡不着觉了。

学习吧，知识改变命运，

梅花香自苦寒来！