慢性肺阻塞性肺疾病需要注意什么

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球发病率与死亡率的重要原因，已成为全球卫生的重要负担。随着研究的不断深入，我们对COPD病理生理学和靶向治疗的认知不断扩展，个性化的治疗方案也应运而生。本文提供了COPD相关的5个更新。

1.支气管镜肺减容术

支气管镜肺减容术（BLVR）通过阻塞膨胀过度的肺部无功能的气管实现。BLVR包括支气管内瓣膜、支气管线圈、热消融技术等多种方法。目前，尽管已经被写入指南，但主要是基于小型研究和专家意见，依然没有头对头试验来比较不同治疗间的差异。大量小型试验数据显示，BLVR可改善COPD患者症状和肺功能，专家认为选择适合的患者进行BLVR手术是关键。

美国尚未批准使用支气管线圈和热蒸汽疗法。2018年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了两种支气管内瓣膜，即Zephyr支气管内瓣膜和吸气瓣膜系统。截止到目前，Zephyr支气管内瓣膜疗法可用的数据更多。这两种支气管内瓣膜术均能改善COPD患者的症状、肺功能和生活质量。证据显示，在肺功能检测时出现气体陷闭（残余气体量≥175%）和该区域远端没有旁路通气（CV）的患者最有可能获益。CV的评估可用Chartis系统或CT定量分析。只有在具备合适的软件、设备和相关专科的临床中心可以开展支气管内瓣膜BLVR。

2.利用嗜酸粒细胞计数选择治疗

随着对COPD表型了解越多，我们越有能力制定合适的治疗方案。慢阻肺全球倡议（GOLD）指南推荐吸入性糖皮质激素（ICS）治疗，2014年WISDOM研究发现，持续使用三联疗法（长效β受体激动剂[LABA]、长效抗胆碱能药物[LAMA]、ICS）的患者停止ICS治疗，对恶化率没有影响。其它数据显示，COPD急性加重（AECOPD）减少；在WISDOM研究中，相对于停止使用ICS的患者，继续使用ICS的患者肺功能改善效果更好。

最近，CHEST杂志发表的一篇文章中，两位COPD专家对是否使用ICS展开了讨论。两位作者明确了ICS在疾病管理中的作用，均推荐通过血嗜酸粒细胞计数调整治疗方案。尽管血嗜酸粒细胞计数与ICS的应答趋于线性关系，150~300个/mm³（±2%）仍是关键的决策点。除此之外，两位作者同时推荐使用血嗜酸粒细胞计数来评估ICS治疗的作用。

3.通过单独的吸入器完成三联疗法

2017年，FDA批准了一种可以同时给予三联疗法药物（LABA/LAMA/ICS）的吸入器。一些研究评估了三联疗法与二联疗法（LABA/LAMA或LABA/ICS）的疗效差异。2017年发表的FULFILL试验显示，相较于LABA/ICS疗法，三联疗法能改善患者的肺功能和生活质量，减少AECOPD发生率。2018年，IMPACT研究表明，相较于LABA/ICS和LABA/LAMA治疗，三联疗法可减少AECOPD发生率。在血嗜酸性粒细胞计数＞150个/mm³的患者中，这种作用最显著。IMPACT研究的随刊评论指出，该研究设计存在缺陷，可能导致三联疗法AECOPD发生率比LABA/LAMA疗法减少。2018年公布的另外两项研究（TRIBUTE和KRONOS），通过使用不同的活性成分，证实了三联疗法的效果。

三联疗法吸入治疗的研究结果使人们兴奋，但目前还无法明确如何改变对患者的管理。对于怀疑三联疗法是否真的优于LABA/LAMA疗法的人而言，2018年的试验至少在亚组患者中证明了三联疗法是更适合的治疗方法。

4.肺康复

COPD与影响活动水平的呼吸困难有密切的联系。全身炎症与使用皮质类固醇药物可导致肌肉萎缩、体重下降，使肺功能下降相关的其它功能下降进一步恶化。治疗COPD的药物几乎只作用于肺，医生常常忽视活动水平受限的情况。

无论是普通人还是COPD患者，锻炼和健康改善均有紧密的关系。肺康复（PR）通过提供明确的锻炼计划，优化COPD患者的活动水平。对于多数COPD患者PR的益处不断被证实，可改善功能。医生应向COPD患者强调持续锻炼的价值，理想情况是通过PR计划。

5.茶碱之死

茶碱是最古老的COPD治疗药物之一。随着新型吸入剂与靶向治疗药物的上市，及茶碱因其治疗窗狭窄（治疗剂量与超剂量之间的差异很小）和常见的副作用，已不受临床医生和指南的青睐。然而，因为价格便宜，有证据表明其用途和生物学的合理性，茶碱依然存在于GOLD指南中。

JAMA发表的一项大型、随机、对照试验探讨了低剂量茶碱对COPD患者结局的影响。参与的受试者均发生过AECOPD，约80%的患者接受过三联疗法。和安慰剂比较，低剂量茶碱不能降低患者的AECOPD发生率。如果不考虑医疗保健成本和药物可及性的问题，低剂量茶碱似乎已经“死亡”。

来源：Aaron B. Holley. COPD: 5 Must-Know Updates - Medscape - Jul 24 2019.

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