微创全髋关节置换技术的新进展

广东省中医院二沙骨科

发育性髋关节脱位（DDH）又称髋关节发育不良，是一种较常见的髋关节畸形，包括髋关节不稳定、半脱位以及脱位。其发病率为0.09%-0.39%，主要表现为髋臼和股骨发育不良、真臼浅平、假臼形成、股骨头脱位、肢体不等长、软组织挛缩、肌肉萎缩等。广东省中医院骨科陈伯健

DDH常用的临床分型为Crowe分型，其根据股骨头从真臼移位的程度，分为4型：Ⅰ型为少于50%的不全脱位；Ⅱ型为50%-74%的不全脱位；Ⅲ型为75%-99%的不全脱位；Ⅳ型为完全脱位。

对于CroweⅣ型患者，其股骨头完全脱出髋臼，位于关节外，我们亦称之为髋关节高位脱位。其临床表现主要为：髋关节疼痛、活动受限。查体可见双下肢不等长，患侧较健侧明显短缩；结合骨盆X片可明确诊断；

对于成人髋关节高位脱位患者，手术治疗为其最佳选择。随着人工关节材料、工艺以及手术技术的日益完善和成熟，全髋关节置换术(THR)已成为髋关节高位脱位重要而有效的治疗方法。我们科应用全髋关节置换术治疗髋关节高位脱位多例，经长期随访，均获得良好的治疗效果。

如病例1，患者，男，47岁，因“右髋部疼痛伴活动受限1月余”入院，既往有髋关节结核病史40年，查体：右下肢较健侧短缩87.5px，右侧股四头肌肌肉明显萎缩；右髋关节活动受限，伸屈活动范围约0-70；X光片示股骨头塌陷并严重高位脱位，下肢短缩5cm。入院后行全髋关节置换术，术后患者双下肢长度得以矫正，2天即可自行下地行走，随访1年，患者髋关节无疼痛，关节活动度良好，较术前有明显改善。

图1 病例1 术前、术后X片

病例2，患者，男，31岁；因“左下肢跛行20余年”入院，查体：左下肢较右下肢短缩112.5px，髋关节内外旋活动范围欠佳。查X片提示左髋关节发育不良并左髋关节高位脱位。入院后同样行全髋关节置换，如图示，术后患者2天可自行下地，经长期随访，患者左髋关节恢复良好，关节活动度较术前明显改善，左下肢与右下肢恢复等长。

图2 病例2 术前X片、CT以及术后X片

高位髋关节脱位手术复位后，较严重的并发症是神经损伤。一般认为大神经可耐受一次性骨性延长极限为4 cm，成人髋关节高位脱位下肢短缩通常超过该极限，且股神经比坐骨神经在髋周行程更短，延展性更差，更容易损伤。因此，不能单纯追求双下肢骨性等长而不行股骨截骨。并且麻醉苏醒后需常规即刻检查神经功能，屈曲髋关节可以减轻股神经的张力。

目前临床上用于治疗成人髋关节高位脱位的全髋关节假体主要有骨水泥型普通假体，生物型普通假体以及S-ROM组配式假体，其中例2患者使用的是S-ROM组配式假体。S-ROM初次髋关节置换治疗髋关节高位脱位，可根据患者股骨近端以及远端的解剖形态而选择相对应直径的假体进行组配，其远端阴叉状设计可提供更强的把持性，保证假体的稳定。特别对于下肢短缩超过100px患者，由于肌肉软组织长期挛缩，术中髋关节往往难以复位，强行复位容易损伤神经、血管，此时需另行转子下截骨，而S-ROM假体可以提供股骨截骨近端、远端足够的旋转稳定性。

图3 S-ROM组配式假体图示

所以，对于CroweⅣ型、成人髋关节高位脱位患者，全髋关节置换术是最佳的治疗选择，对于合并下肢严重短缩患者，S-ROM假体似乎是一种更好的选择。临床上应根据不同的患者，选择不同的治疗策略，选用不同的假体，最终取得最佳的疗效。