在椎间孔外区域，引起L5神经根病变的因素很多，可被极外侧突出的椎间盘、异常骨质（骨赘或骶骨翼）、肥大的L5横突或韧带（骶髂韧带和腰骶带）压迫引起神经根性病变。L5-S1椎间孔外区域与上位腰椎相比具有独特的解剖学特征，这使得传统开放手术进入该区域变得困难、且创伤大，而现在流行的微创技术(通道、内镜)则更容易进入该区域。
腰骶椎间孔外区域解剖。与L4-5相比，L5-S1椎间孔外区域相对狭窄 PMID: 24460578
通过管状通道可看到的骨性标志和神经根轮廓 PMID: 24460578
神经根管的入口区（1）、中间区（2）和出口区（3）
L5脊神经除了在神经根管入口区、中间区或出口区受椎间盘影响外，也可在远离椎间孔区域，受L5椎体侧缘骨赘压迫，或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫，引起典型的L5脊神经根病，从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛或麻木，也有学者称之为远端综合征（Far-out syndrome）或症状性腰骶移行椎，又称为Bertolotti 综合征 (第五腰椎横突肥大综合症)，也有人称之为Lateral exit zone stenosis Extraforaminal entrapment (e-FE)。远端综合征最早由Wiltse等于1984年提出，虽然少见，但对于特殊的L5神经根病，如果认识不够，非常容易造成误诊误治。因此，对于一些L5神经神经根病的症状体征与影像学不符的时候，应排除这类问题。
典型病例一（远端综合征）病例一患者，女，57岁，腰痛伴左下肢L5神经根支配区的放射痛麻木3年余。一直接受口服药物和物理治疗，但效果不佳。查体：典型的左侧L5坐骨神经痛、感觉减退，无肌力减退，直腿抬高试验阳性，反射正常。
标准腰椎X光片提示L5-S1椎间隙狭窄伴终板硬化，但腰椎MRI显示L5-S1严重侧方椎间盘突出，压迫左侧椎间孔外区域的L5根，CT扫描证实了病变为骨赘。
术前X线提示L5-S1椎间隙狭窄伴终板硬化
术前MRI提示L5-S1左侧方巨大椎间盘突出（b 白箭头）
术前CT三维重建提示L5-S1左侧巨大骨赘
术前CTA提示骨赘紧挨左髂总静脉
患者因进行包括药物、物理治疗和注射在内的非手术治疗后效果不佳，考虑到骨赘与左髂总静脉紧挨着，在血管外科医生的帮助下，患者接受了左前腹膜后入路，直视血管收缩后，使用骨刀将骨赘整体切除，避免损伤左髂总静脉，未进行L5-S1水平的融合。术后患者症状完全恢复，随访1年，无复发。
术中，髂总静脉收缩后，可见左侧L5神经根（a 黑箭头），运用骨刀切除骨赘（b 白箭头）
术后复查CT可见骨赘被完整切除
典型病例二（Bertolotti综合征）病例二患者为46岁女性，因腰痛伴右下肢坐骨神经痛、行走困难6个月入院，其下肢疼痛从右臀部放射至踝关节和足。疼痛VAS评分为88分（0-100），JOA评分为10/29。查体：右侧直腿抬高试验阳性，为40°。右侧踇背伸肌肌力4/5级。双腿反射正常，但右脚感觉迟钝。
平片提示：11个胸椎和6个腰椎。CT提示：L6右侧横突明显肥大。MRI提示：L5-6椎间水平右侧硬膜囊中度受压。三维MRI显示右侧L6神经根受压。
平片显示有6个腰椎
图：腰6椎体右侧横突肥大(箭头)。上图为后面观，下图为前面观
图：MRI T2加权像显示L5-6水平右侧硬膜囊中度受压（箭头）
动力位片显示无椎体不稳，因为穿刺针未达到脊神经，所以第一次L6选择性神经根管造影失败。2007年8月，行显微内镜下L6-S1椎管减压术，但效果不佳。
再次行选择性L6神经根管造影是成功的，显示右侧L6脊神经在椎管外区被卡压。进行右侧L6神经利多卡因阻滞，取得了完全但短暂的疼痛缓解。因此，他们认为，患者的疼痛是由于椎间孔外L6神经根受压引起的。
图：右侧L6神经根管选择性造影提示L6神经在椎间孔外区域受压(箭头)
2008年2月，他们运用METRx系统行右侧L6神经椎间孔外减压术。用咬骨钳咬除肥大的横突下部、L6体侧壁和骶骨翼上部，显露L6神经。术后CT显示减压彻底，腰痛和坐骨神经痛消失。术后30个月随访，患者VAS评分减小到10分，JOA评分提高至25。右侧踇背伸肌肌力完全恢复，可自由活动和参加工作。本例患者，经过椎间孔外神经根减压明显缓解了疼痛和提升了踇背伸肌的肌力，说明患者L6神经根其实就是功能上的L5神经根。
图：术后CT扫描显示横突内侧部分被切除（箭头）。上图为后面观，下图为前面观
其他压迫椎间孔外L5神经根的典型影像
图：不同类型椎间盘突出。
图：不同类型椎间盘突出。 在每个图像中，双箭头表示L5神经根的轮廓。(A 单箭头) =椎间孔外破裂的椎间盘突出；(B) =椎间孔外包含型椎间盘突出；(C) =椎间孔区域椎间盘突出；(D)= 侧隐窝区椎间盘突出 延伸阅读：腰椎间盘在不同分区的突出、腰椎间盘突出MSU分级分区
来自左侧的L5椎体下部和S1椎体上部外凸的、大的、宽基的、喙状的骨赘(箭头)
来自S1椎体上部右侧面的椎间孔外骨赘(黑色箭头)，直接压迫L5神经根 (白色箭头)
基底部广泛的椎间孔外骨赘(黑色箭头)，导致左侧椎间孔外间隙变窄。白色箭头表示L5神经根的轮廓
来自L5椎体左下部的骨赘(箭头)
基底部广泛的骨赘，导致椎间孔(单黑色箭头)和左侧椎孔外区域变窄(双黑色箭头)。白色箭头表示L5神经根的轮廓
右侧小的椎间孔区域骨赘(黑箭头)。白色箭头表示L5神经根的轮廓
参考文献：
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2. J Neurosurg Spine.2014; 20:371–379
3. J Bone Joint Surg [Br].2011;93-B:705-7
4. Spine. 2001;26:226–229
5. AJNR Am J Neuroradiol.2010;31(10):1778-86
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