改善下肢体态从哪一步开始

来源/ 全文刊登于《中华解剖与临床杂志》

作者/上海交通大学附属第六人民医院

　　 陈云苏 张先龙 王琦 王俏杰 蒋垚 邵俊杰

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推荐理由

髋关节发育不良(DDH)是导致亚洲年轻髋关节患者疼痛和功能障碍的一种常见疾病 其后期可继发严重的骨关节炎 全髋关节置换术(THR)往往成为唯一的治疗手段。在任何THR 中 肢体等长对于疗效是很重要的 而这一点对DDH 患者尤其重要。尽管文献报道过许多评估肢体等长的方法 但是关于如何最有效地纠正下肢不等长尚没有统一的标准。

上海交通大学附属第六人民医院陈云苏等通过回顾性分析2009年7月—2012年6月行THR治疗的39例(41髋)Crowe Ⅳ型DDH患者的临床资料 根据双髋脱位情况对其进行分型 按分型设计并实施手术 分析随访结果得出，根据不同分型对Crowe Ⅳ型DDH 患者设计个体化重建手术方案 按设计方案可有效调整下肢长度差异。

全文刊登于2014年2月第1期《中华解剖与临床杂志》

髋关节发育不良(DDH)是导致亚洲年轻髋关节患者疼痛和功能障碍的一种常见疾病 其后期可继发严重的骨关节炎 全髋关节置换术(THR)往往成为唯一的治疗手段。由于DDH存在发育解剖畸形 THR治疗难度较大。对于Crowe Ⅳ型DDH 手术面对的是一个小而浅的髋臼、髋关节旋转中心上移、股骨侧髓腔发育狭窄呈直筒状和股骨颈过分前倾畸形的挑战。这些畸形又导致继发的解剖异常 包括肌肉短缩、外展肌走形方向水平、漏斗型髋关节囊、腰大肌腱肥厚 以及坐骨神经、股神经和股深动脉紧张 使得这些结构易牵拉受损。在任何THR中 肢体等长对于疗效是很重要的 而这一点对DDH患者尤其重要。尽管文献报道过许多评估肢体等长的方法 但是关于如何最有效地纠正下肢不等长尚没有统一的标准。本研究旨在对Crowe Ⅳ型DDH患者THR术后进行影像学和患肢功能评价 评估手术中肢体长度调整方法的有效性。

1、资料与方法

1.1一般资料

对2009年7月—2012年6月行THR治疗的39例(41髋)Crowe Ⅳ型DDH患者的临床资料进行回顾性分析。本组男3例 女36例;年龄38~75岁 平均54.1岁。所有患者均有局部剧烈疼痛、关节僵硬、日常生活关节活动受限等临床表现。所有患者根据影像学标准均诊断为CroweIV型。所有治疗均经患者或其家属知情同意。

1.2　DDH Crowe　Ⅳ型亚型分型标准及手术设计

1.2.1　TypeⅠ型 即双髋脱位但无肢体不等长 无骨盆倾斜和脊柱畸形 见图1。如果患者双髋都存在症状 则双侧髋关节都做THR。

图1

1.2.2 Type II型 Type Ⅱ型是单侧髋脱位且对侧髋正常 一般情况下没有骨盆倾斜和脊柱畸形 见图2。这一类型重建的目的是使下肢长度与对侧相匹配。术中要将髋臼杯放在真髋臼中 重建髋关节旋转中心与对侧相匹配。

图2

1.2.3 Type Ⅲ型 Type Ⅲ型是一侧脱位、另一侧正常 但伴有骨盆和脊柱畸形 通常有骨盆倾斜、脊柱柔韧性减弱和其他髋关节外的骨和软组织问题 见图3。此类型再进一步分为两个亚型。Type Ⅲ A有良好的脊柱弹性和可矫正的骨盆倾斜 术中应根据解剖差异调节两下肢长度使其等长。Type Ⅲ B有严重的脊柱变形和不可矫正的骨盆倾斜 术中根据功能差异调节两下肢长度使其等长 然后将髋臼杯放在真髋臼中。如果脱位距离<4cm 一般不需要股骨短缩截骨术;相反 如果脱位距离>4cm 则需要考虑股骨短缩截骨术。

图3

1.2.4 Type Ⅳ 型 Type Ⅳ 型 是双侧不对称脱位伴有下肢长度差异 通常有脊柱侧弯和代偿性骨盆倾斜 见图4。对于此型 我们采用“两步法冶完成手术:第一步病变更重的一侧行THR 第二步行对侧髋关节手术。

图4

1.3 植入物和手术方法

本组39例患者均在全麻下行THR手术 41侧患髋均在真髋臼水平重建了髋关节。根据术前肢体不等长的分型 设计个体化重建手术方案 选择是否采用转子下截骨重建股骨。所有手术都是用SROM假体。

1.4 疗效评价标准

采用Harris髋关节评分、SF-12健康评分评价临床结果;影像学评估采用的是术后定期拍摄的下肢全长的标准X线片。

2、结果

本组患者中TypeⅠ型2例 TypeⅡ型18例 Typ Ⅲ A 型6例 Type Ⅲ B 型9例 Type Ⅳ 型4例。

术前患者两下肢长度平均差异为5.1cm(区间为0~6.5cm) 手术侧下肢术后平均长度为71.2cm 对侧下肢平均长度为72.6cm。下肢长度平均差异为-1.4cm(区间为-4~0cm)。下肢长度术后的解剖差异见表1。13例THR采用了股骨短缩截骨术 无一例发生股骨柄或髋臼杯松动、脱位、神经血管损伤或感染等并发症。随访时间12~36个月 平均22.4个月。末次随访时Harris 髋关节评分平均为84 分(区间为67 ~96分) SF-12健康评分平均为16分(区间为13~22分)。

注:DDH:髋关节发育不良;THR:全髋关节置换术

3、讨论

Ranawat 等连续评估了100例因功能性下肢不等长而行初次THR的患者 他们发现手术侧下肢实际长度延长了3.4mm(区间-10~ 18mm);61%的病例下肢延长了0~7mm 在有骨盆倾斜组和无骨盆倾斜组下肢实际长度改变无差异;他们发现有14%患者行THR 后出现短暂的下肢不等长 而DDH 患者行THR 要比单纯性THR 更可能引起下肢不等长。因为患者存在严重畸形的THR 是一项技术要求非常严格的操作。

Bernasek 等报道了23例采用了粗隆下截骨的患者平均随访8年(区间为5~14年)的结果:其中4髋(17%)失败需要翻修 初次到翻修时间间隔平均为4年(1~8年) 4例中有3例因为聚乙烯磨损和骨溶解而翻修;是否需要粗隆下截骨是基于患者复位时软组织紧张度的评估而作出的决定 患者下肢长度数据没有采用;采用初步截骨 安装试模 复位 如果有必要再进一步增加截骨。但是笔者认为术前决定好需要短缩的截骨量是有帮助的。

Bernasek 等认为 术前髋外翻和股骨头半脱位或脱位等影像学指标是必要的;体格检查时发现髋关节屈曲时腘肌腱和股四头肌腱紧张(髋关节屈曲90°时膝关节伸直受限)是另一个需要截骨缓解软组织紧张度的潜在性指标 但是通过手术方式能够安全延长的精确截骨量是不能确定的。

Fujishiro 等报道了70例Crowe Ⅳ型DDH患者THR的随访结果 通过影像学测量下肢长度变化;这些患者细分为有或者没有髂股关节炎2组。结果发现没有髂股关节炎的患者的下肢长度变化要明显比有髂股关节炎的患者的要大 髋关节活动度高的组在THR 后下肢长度变化比髋关节活动度低的组要大;他们还认为 腰椎的退行性变和脊柱的柔韧性是重建下肢长度的一个重要因素 脊柱活动受限的患者对下肢长度和髋关节的动力学改变更加敏感 因为活动受限的脊柱不能代偿这些变化。

本组39例41髋根据影像学标准均为Crowe Ⅳ型DDH。为了更准确地为每例患者选择最合理的个体化重建手术方案 根据患者下肢长度差异以及骨盆和脊柱情况 将本组患者进一步分为4个亚型:TypeⅠ型比较少见(2/41) 由于没有肢体不等长 因此没有骨盆倾斜和脊柱畸形。对于此型患者 如果双髋都存在症状 则应对双侧髋关节都做THR 因为只做一侧存在医源性肢体不等长的风险。TypeⅡ型重建的目标是将下肢长度与对侧髋相匹配 一般来说这一亚型不需要股骨短缩截骨术。对于TypeⅢ型患者 需要彻底评估脊柱情况 更重要的是需要评估两下肢之间明显存在的肢体不等长。此类患者进而细分为Type Ⅲ A和Type Ⅲ B两亚型 手术时需根据解剖或功能差异调节两下肢长度使其等长 并且根据脱位距离考虑是否行股骨短缩截骨术:脱位距离<4cm时一般不需要截骨 >4cm时则需要截骨 且股骨的短缩应该和髋关节旋转中心的恢复呈正比。对于Type Ⅳ型患者 采用“两步法冶完成手术:第一步对症状或脱位更重的一侧行THR 第二步行对侧髋关节手术来匹配第一次THR带来的重建结果和需求。

在本组41髋关节中 手术后下肢长度平均长度差为-14mm 是可以接受的;Harris髋关节评分和SF-12健康评分显示了患者的满意度高;截骨患者没有出现骨折不愈合的病例。尽管本研究样本量过小并缺少对照组 但从目前的初步临床结果推测 本研究中使用的分型方法可以有效地指导Crowe Ⅳ型DDH患者THR的下肢长度调节。

因为DDH的特殊性 其THR比单纯骨关节炎患者的THR 更容易造成下肢长度差异 而在下肢长度调节平衡的技术上还未形成共识。肢体长度差异的具体评估和术前计划是必要的 对不同分型的下肢长度差异的调节平衡需要个体化设计 而这项技术要求高的操作需要外科医生丰富的经验。